Alcmeón de Crótona

La Escuela Pitagórica (siglo V a.C.) es uno de los logros más importantes en la historia de la humanidad. Fruto de la fecunda unión entre ciencia y humanismo, asumió los principios básicos de la filosofía natural anterior pero dándole un carácter aún más universal, más extensible a todo el conjunto de un universo real y posible. En este contexto surgió la figura de un médico-filósofo o médico-humanista, cuyo nombre, y menos aún renombre, apenas es recordado actualmente: Alcmeón de Crótona.

La medicina supuso en la antigüedad, y continúa siéndolo, la aplicación práctica de principios teóricos a casos concretos que exigen una respuesta inmediata, encaminada a una solución terapéutica y satisfactoria para el paciente. De aquí que la medicina sea uno de los exponentes más significativos de la concepción antropológica y de las exigencias éticas y sociales que se profesan en un determinado periodo de la historia.

La medicina es, por consiguiente, un caso eminentemente expresivo de la mutua referencialidad entre ciencia y humanismo. Sin la colaboración de ambos aspectos de la cultura, la medicina se autodeforma, se autodestruye, al perder su carácter y finalidad específicos.

El equilibrio de los contrarios

Alcmeón de Crótona que, según el testimonio de Aristóteles, fue contemporáneo de Pitágoras, dirigió todas sus observaciones, esfuerzos y reflexiones a la investigación científico-natural, aplicada especialmente al campo de la medicina y de la psicología. Partiendo de la base de la unidad entre contrarios como principio explicativo de la realidad, avalado por la experiencia, definió la salud como la armonía entre cualidades opuestas (frío, calor; húmedo, seco), y la enfermedad como el predominio de una de estas cualidades sobre las demás.

De este modo, fue el primer fisiólogo que relacionó el concepto de salud con el de democracia, ya que consideraba que cada elemento tiene su papel específico en la armonía del conjunto. La unidad y la proporcionalidad son principios elementales que rigen tanto el conjunto y las partes del organismo individual como las del organismo social, para conseguir un desarrollo armónico autorrealizativo. Por el contrario, el dominio o la supremacía (tiranía) de uno de los elementos básicos para la sustentación del organismo sobre los demás acaba destruyéndolo.

A través de la disecación animal, Alcmeón descubrió que el cerebro era el órgano central, coordinador de toda la vida anímica. A partir de este descubrimiento creó una fisiología general de los sentidos, basándose en la estrecha relación existente entre sensación y cerebro, que se manifiesta en las percepciones humanas surgidas de estímulos contrarios.

La demostración científica de la coordinación entre sensación y cerebro, o de las bases fisiológicas de la percepción sensorial, la probó mediante un estudio fisiológico del ojo humano. Este primer oftalmólogo de Occidente, fue también el primer cirujano que extirpó un ojo humano y distinguió en él cuatro capas transparentes que constituyen el globo ocular. De esta manera, llegó a la conclusión de que el cristalino del ojo es como un espejo que refleja los objetos exteriores y envía sus imágenes al cerebro a través de los nervios ópticos, llamados poéticamente por Alcmeón “caminos luminosos”.

Mediante sus investigaciones anatómicas, Alcmeón de Crótona se convierte así mismo en el fundador de la psicología empírica.

Normas éticas

Las ideas de Alcmeón, surgidas de la observación reflexiva de la realidad, nos conducen a una serie de principios que, a su vez, ejercen el papel de auténticas normas éticas para la medicina:

1. El principio de la unidad en la diversidad –extraído de la experiencia-, constituye la base firme de una visión armónica del conjunto total de la naturaleza de modo que toda parte es relativa, referida a la totalidad.

2. Este principio general lo descubre el hombre conscientemente en si mismo; cosa que le lleva a advertir un segundo principio: el de su profunda conexión con la naturaleza, es decir, con el orden necesario de ella, que es primordial descubrir y restaurar allí donde se haya alterado o destruido en nosotros mismos.

3. El concepto salud se inscribe dentro de estos parámetros naturales. Lo que nos conduce al descubrimiento de un tercer principio: la salud como equilibrio o armonía de contrarios o diversos, como un aspecto propio y espontáneo de los seres naturales que debe respetarse y mantenerse.

4. El principio del empeño en la autoconservación y la aplicación concreta, a nivel individual, del orden, armonía o equilibrio existente a nivel cósmico-universal, así como de nuestra sintonía con la naturaleza.

5. En la línea de pensamiento de una filosofía naturalista, descubrimos la idea de bien y de mal “para el hombre” –conceptos éstos, por otra parte, básicos en todo sistema ético-, como principios sinónimos de todo aquello que es beneficioso o perjudicial, constructivo o destructivo, para la propia naturaleza individual y social del ser humano.

6. El principio terapéutico elemental consistente en restaurar el orden de la Naturaleza en el ser humano, el equilibrio básico entre lo físico y lo psíquico, lo sensorial y lo mental, como fuente de toda curación auténtica. Este método psico-fisiológico o psico-somático fue felizmente aplicado en la antigüedad, en la ciudad griega de Epidauro.

Alcmeón olvidado

Pero, por desgracia, como ya indicábamos al principio de este artículo, todo este patrimonio ideológico de Alcmeón, no fue recogido plenamente por las generaciones pitagóricas posteriores, las cuales ya no siguieron la tónica naturalista marcada por el médico-filósofo de Crótona, ni los principios éticos que de su filosofía médica se derivaban. Por el contrario, primaron las orientaciones racionalistas que anteponían la ideología previa del médico a la realidad observada, como en el caso de Filolao de Crótona y, sobre todo, en el llamado “padre de la medicina”, Hipócrates de Cos.

Muy distinta hubiera sido la historia de la ciencia, de la medicina e, incluso, de la filosofía, si se hubiera seguido el camino abierto por Alcmeón de Crótona, en el que ciencia y humanismo tenían como base el naturalismo, y caminaban unidos en un mutuo y colaborador esfuerzo observativo-interpretativo-transformativo de la realidad.

¡Lástima que los “hijos de Asclepios”, los médicos, en vez de hacer el “Juramento hipocrático” no realizasen el “Juramento alcmeonensis”, proveniente de un autor que, por otra parte, resulta ser un gran desconocido para la inmensa mayoría de los médicos actuales!

Hipócrates de Cos

Hablar de Hipócrates (460-395 a.C.) resulta harto difícil, ya que probablemente, siguiendo el modelo de los maestros orientales, e incluso el de su contemporáneo Sócrates, no escribió nada; sus enseñanzas fueron tal vez oralmente impartidas, y sus discípulos posteriores las transcribieron en lo que ha venido a denominarse el Corpus Hippocraticum (CH), cuyos escritos abarcan de finales del siglo V a.C. al siglo III a.C., y son considerados obra de varias escuelas médicas, tales como la de Cnido, Cos y la itálico-siciliana, según L. Edelstein.

El Corpus Hippocraticum (CH) incluye 53 escritos hipocráticos, según la edición crítica de la traducción francesa titulada Oeuvres complétes d’Hippocrate (París, 1839-1861), realizada por Emile Littré. En los escritos hipocráticos se tratan temas de anatomía, fisiología, medicina interna, cirugía, ginecología, dietética, ética profesional, patología y farmacoterapia, viniéndose a mencionar 400 sustancias medicinales que continúan empleándose, en su mayoría, en la medicina actual.

El hipocratismo

Sólo nos es posible conocer a Hipócrates de Cos a través de su proyección diacrónica en los escritos que se jactan de seguir básicamente su maestría (hipocratismo). Así pues, frente al pesimismo radical de Edelstein, que afirma que nada le es atribuible a Hipócrates, y el optimismo radical de Pohlenz, quien dice que todo le pertenece, nosotros creemos encontrar el pensamiento de Hipócrates en su proyección histórica, sobre todo en los escritos más antiguos del CH, tales como Sobre las hebdómadas, el más veterano de la colección, Sobre los aires, las aguas y los lugares, Sobre la dieta en las enfermedades agudas, así como en los estudios quirúrgicos sobre las Heridas de la cabeza, Fracturas y Articulaciones, y por otra parte, en los Aforismos, el Pronóstico, las Epidemias I , II y III y Sobre las enfermedades. Aunque tampoco pueden ignorarse los redactados con posterioridad, pues además de sus propias novedades, repiten y amplían ideas contenidas en los primeros escritos.

Vamos, pues, a analizar las principales características conceptuales que configuran primordialmente dichos escritos, y que pueden llevarnos a construir un “retrato robot” de lo que fue el pensamiento médico-filosófico de Hipócrates. De este modo, desandando lo andado, reconstruiremos la imagen del maestro.

Las influencias jónicas

En primer lugar, cabe señalar que una parte de las obras médicas del CH están escritas en prosa jónica, lo cual parece indicarnos, no sólo en la forma sino también en el contenido, la influencia fundamental que tuvo la filosofía jónica presocrática de los siglos VII y VI a.C. sobre los primeros escritos médicos.

La filosofía de los físicos jonios (Tales de Mileto, Anaximandro y Anaxímenes) fue de carácter cósmico-naturalista, con una marcada concepción hilozoísta del mundo, así como una visión de la naturaleza, a la vez, material y espiritual, inmanente y transcendente, es decir, lo que hoy llamaríamos encarnacionista, que naturalizaba lo espiritual y espiritualizaba lo natural. Con ello rompieron la tiranía del pensamiento mítico y del dualismo entre materia y espíritu, que pesaba de manera fatalista sobre la humanidad. La razón viene a descubrir que la naturaleza es divina, y que construir en ella y sobre ella adquiere un valor de eternidad. La confianza en nuestra propia naturaleza cósmica y humana, viene a reafirmarse por obra de los fisiólogos o filósofos jonios frente al pensamiento mítico. A partir de ellos, la naturaleza humana (phýsis) será siempre considerada dentro del conjunto de la naturaleza cósmica, de la que formamos parte integrante. Este pensamiento será fundamental, fundamentante y constante a través de la medicina hipocrática. El naturalismo filosófico jónico fue la base sobre la que empezó a construirse el edificio de la medicina.

Las influencias pitagóricas-alcmeonenses

La escuela médica más antigua del mundo griego, la de Cnido, por estar situada en Asia Menor tuvo la inmensa fortuna de ser, como Mileto, encrucijada de culturas y civilizaciones diferentes, de modo que se enriqueció de las influencias orientales egipcias y persas, como puede verse en el libro Sobre las hebdómadas. En esta obra, la más antigua –como ya señalamos- del CH, se trata a semejanza del texto iraní Gran Bundalishn, de la correlación entre macrocosmos y microcosmos en el origen del mundo.

En el siglo VI a.C., la Escuela de Cnido pasó a Crótona (Italia meridional), y mantuvo allí sus contactos con el círculo pitagórico. De Crótona procede la gran figura de Alcmeón que tanto influiría posteriormente en la Escuela de Cos y, por consiguiente, en el pensamiento de Hipócrates.

La idea de Alcmeón sobre la isonomía de las dynámeis (el equilibrio de las fuerzas) fue el principio básico de toda la medicina hipocrática. Aecio en su Colección de Preceptos, nos relata dicho principio en el siguiente fragmento: “Alcmeón dijo que el mantenimiento de la salud se debe al equilibrio de las fuerzas: húmedo, seco; frío, caliente; amargo, dulce, etc.; y que, en cambio, el predominio de una sola conduce a la enfermedad. En efecto, el predominio de una sola (pareja de fuerzas contrarias) es destructivo. Y la enfermedad sobreviene a causa del exceso de calor o frío, así como, en cuanto a la ocasión, de la abundancia o carencia de alimento; y en cuanto a la ubicación, en la sangre, en la médula o en el cerebro. También puede sobrevenir por causas exógenas, como por ciertas aguas o regiones, o por esfuerzos o por tormentos o cosas similares a éstos. La salud, por el contrario, es una mezcla bien proporcionada de las cualidades.” (Aecio V, 30, 1)

El hecho de que la idea griega de isonomía (equilibrio) se debiera, en parte –como bien ha indicado Zubiri- al influjo de Persia sobre Grecia, a través de Mileto (Damdat-Nask), no disminuye el valor de la elaboración científica que adquiere en Alcmeón, lo que sí cuestiona es el orgullo europeísta-occidental excluyente, y, en cambio, nos abre a perspectivas más universalistas en las que el saber es considerado patrimonio común de toda la humanidad. La idea de la isonomía viene a ser central en el pensamiento de Hipócrates cuando afirma en el Aforismo 51, del libro II: “Todo lo excesivo es contrario a la naturaleza.”

Otro principio importantísimo que se deduce de Alcmeón, es que la medicina fue para los griegos, ante todo, preventiva, y luego, curativa, siempre al servicio de la conservación de la salud. De aquí que formase parte de la paideia o cultura educativa general de los griegos. Dicho principio también estuvo siempre vigente en toda la medicina hipocrática.

La relación con el sofista Gorgias

Hipócrates estuvo también relacionado con el sofista Gorgias, cuyas huellas son evidentes en los escritos médicos hipocráticos. El influjo gorgiano tuvo dos vertientes:

1. En cuanto a las formas, los sofistas, amantes de la oratoria, de la retórica y de la educación práctica remunerada, influyeron en la creación de una figura de médico como demioergoi (trabajador para el pueblo) y periodentai (visitador itinerante). Efectivamente, la literatura médica antigua consideraba que la medicina, en cuanto a conocimientos, había de ser extensible a todos, y por ello habla frecuentemente de “profanos” y “profesionales”, ya que todo hombre culto debía tener nociones básicas de medicina como parte integrante de una cultura general (paideia), enseñadas por los médicos profesionales que visitaban ambulantes las polis como oradores sofistas. Esta tradición educativa itinerante se remonta a los poetas griegos, desde Homero hasta Píndaro, adquiriendo así la medicina, como la poesía, un carácter de técnica o arte (la tékhne iatriké o arte de curar), y en definitiva, de ciencia práctica.

2. En cuanto al fondo, Gorgias, quien escribió Sobre la naturaleza, aludido por Sexto Empírico, muestra en él su desconfianza hacia la objetividad del pensamiento humano, de modo que la persuasión de la palabra y la hermenéutica subjetiva de la que aquella es portadora, vienen a sustituir los criterios o principios objetivos teóricos. Ello influiría posteriormente en una psicoterapia discursiva y persuasiva de la palabra, en el verbalismo, que tiene sus orígenes en los sofistas.

La Escuela de Abdera

Ésta ejerció también su influencia sobre Hipócrates a través de sus contactos con Demócrito, a quien se le consideraba maestro de Hipócrates. Demócrito de Abdera consideraba la “experiencia sensible” como la clave explicativa del conocimiento humano, aplicándola el principio de identidad del ser de los eleáticos (“lo que es, es”), y desarrollándola en el terreno de la investigación científica. La sensación es aquello a lo que, en definitiva, se reduce el conocimiento humano, ya que “pensar es lo mismo que percibir”, y percibir que experimentar o sentir; siendo el tacto la base de la sensibilidad. El conocimiento intelectual, que viene a ser reconocido verbalmente en la filosofía de Demócrito como superior al conocimiento sensible, se atiene al conocimiento de los elementos indivisibles del mundo material, que no es otra cosa que objetividad mecánica causalmente producida. El concepto de aitía (causa) democritiano, influirá también con gran fuerza en la mentalidad etiológica de la medicina hipocrática.

Respecto a la teoría del conocimiento y su criterio de verdad, Galeno, en De medicina empírica, escribe sobre Demócrito: “Después de haber dicho ‘por convención el color, por convención lo dulce, por convención lo salado, pero en realidad existen sólo átomos y vacío’, hace que los sentidos dirigiéndose a la razón hablen de este modo: ‘Oh, mísera razón, que tomas de nosotros tus certezas! ¿Tratas de destruirnos? Nuestra caída, sin duda, será tu propia destrucción.’ (fr.8)”

La ética de Demócrito, de carácter espiritualista y subjetivista, frente a su concepción cósmica materialista y objetivista, resulta chocante. Sitúa la ley suprema del deber en el respeto a sí mismo (aidós), y parece así quererse constituir en una fuerte reivindicación de la propia libertad interior del investigador científico, que únicamente choca con el átomo indivisible de su propia intimidad. De este modo la libertad individual, la honestidad personal, el profundo sentimiento de la propia dignidad profesional, el alto concepto de la “divina profesión médica”, serán convicciones constantemente mantenidas por los médicos hipocráticos a lo largo de la historia.

“Santificaré mi arte”, afirma el Juramento hipocrático.

El trasfondo racionalista

Delineados ya los rasgos fundamentales del pensamiento de Hipócrates, a través de sus principales influencias fisio-filo-sóficas, veamos, a continuación la racionalización que existe en dichos rasgos, según se pone de manifiesto en los escritos del Corpus Hippocraticum.

Respecto a la filosofía presocrática, hemos de destacar que el naturalismo de los físicos jonios e itálico-sicilianos tenía la intencionalidad de reafirmar la íntima conexión existente entre el hombre y la naturaleza, de modo que una realidad no podía entenderse sin la otra. La acción teleológica de la naturaleza comportaba una determinada concepción del hombre, de la salud, de la enfermedad y de la curación, de modo que el médico-filósofo de Jonia, Sicilia y la Magna Grecia se consideraba un auxiliar de la naturaleza que debía estudiar dónde poder intervenir para ayudar al proceso natural del restablecimiento del orden de la phýsis, en el que consistía la curación del paciente. No era pues el médico quien curaba sino la naturaleza con la que cooperaba.

La inclusión del microcosmos en el macrocosmos universal, se traducía en la consideración del hombre como resonancia y reflejo de la realidad natural circundante. Esta cosmo-antropo-visión que tan prometedoramente alcanzó su desarrollo en el pensamiento ético, político y médico de Alcmeón de Crótona, adquiere un sentido diverso cuando Demócrito define al hombre como un mikròs kósmos (mundo en pequeño), pues se invierten los términos considerando al universo en función del hombre. El universo se antropomorfiza; los elementos cósmicos: aire, viento, lluvia, calor, geografía, estaciones climáticas, etc., son considerados en función de explicar causalmente las enfermedades y variaciones de la phýsis humana. Los meteoros, los movimientos de los astros, son tenidos en cuenta en tanto pueden aportar una explicación a una determinada influencia en el ser humano, en sus órganos vitales, en su alma y en sus enfermedades. De este modo, el buen médico además de somatólogo debe ser también meteorólogo.

Otro funcionalismo del universo racionalizado antropológicamente, fue el pensar que con la misma necesidad (anánke) que la naturaleza es regulada por la relación de dependencia entre los cuatro principios constitutivos del cosmos (húmedo, seco, frío y caliente), sucede igualmente en el cuerpo humano con los cuatro humores (flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre). Es la famosa teoría médica humoral hipocrática, que considera a los humores entes congénitos iguales a los principios elementales del cosmos. Esta sacralización racionalista del número cuatro, en el fondo, se hizo también extensiva al número siete, como indica ya el título mismo del escrito Sobre las hebdómadas: siete habían de ser las fases de la luna, de los vientos, del año, así como el esquema septenario de las edades del hombre (infante, niño, adolescente, joven, varón, hombre de edad y viejo), las cuarentenas de la gestación, la sintomatología patológica procedente de cada humor, la organización del tratamiento, etc.

A la macronaturaleza se le atribuía, pues, una influencia determinada sobre la micronaturaleza humana, como la que se creía ejercida por el mes lunar sobre las funciones corporales, la relación entre las estaciones climáticas, la dinámica humoral y la aparición de las distintas enfermedades; así como también se hacían ingenuas comparaciones entre la dinámica vegetal, animal y humana, el estómago y la tierra; e incluso geográficas –inspiradas en el nacionalismo helénico-, como creer que la cabeza de la tierra era el Peloponeso, o el ombligo del mundo, Delfos.

La medicina fisiológica de la Medicina hipocrática se dejó llevar, en algunos aspectos, por ciertos prejuicios racionalizados que actuaban a modo de a prioris e influyentes en la interpretación observacional de los hechos. Uno de los principios básicos era el célebre axioma de Empédocles: “lo semejante hacia lo semejante”, que, en el fondo, era una racionalización empírica del principio de Parménides: “lo que es, es; y lo que no es, no es”, el cual –no hay que olvidarlo- estaba enunciado en un contexto ontológico. Ya aludimos, al hablar de Demócrito, a dicho principio parmenideo; y no es de extrañar, pues Empédocles de Agriento estuvo relacionado con la Escuela Atomista y fue maestro de Gorgias. Aquel principio, pues, será fundamentalmente aplicado en la medicina, en el diagnóstico y en el método hipocrático para el conocimiento de las enfermedades, como veremos más adelante.

Además de los ejemplos ya aducidos anteriormente como racionalizaciones de prejuicios, podría traerse también a colación la similitud que en la gimnástica encontraron los médicos hipocráticos entre el cuerpo y el alma, de modo que a los ejercicios físicos corporales correspondería la reflexión como “paseo del alma” (psykhés peripatos) que va visitando las distintas partes del cuerpo. Esta imagen anatómica-imaginativa, lleva a considerar el alma como una parte sutil del cuerpo, desprovista de toda dimensión transcendente. Por supuesto que dicha sutileza recogía los principios interpretativos de la filosofía de Demócrito.

La idea de azar

Una de las herencias fundamentales de la filosofía de Alcmeón de Crótona gira entorno al azar (týkhe), como idea preservadora de la libertad en general: libertad del universo en su hacer y deshacer, libertad de Dios en su gobernar y actuar, libertad del hombre en su someter a sí y aceptar, y libertad de las cosas en sí mismas en su espontaneidad de movimientos. El azar es, por consiguiente, consecuencia del hilozoísmo, es decir, de la vitalidad del ser, de la naturaleza entera, tal como ya intuyeron los primeros filósofos físicos jonios.

Esta idea de azar tiene dos manifestaciones en la filosofía de Alcmeón que, por desgracia, no serán recogidas por el pensamiento médico posterior en el sentido que las concibió su autor.

1. En primer lugar, como ya indicamos anteriormente, Alcmeón fue el primero que definió, en términos fisiológicos, la salud como equilibrio y proporcionalidad de las dynámeis contrapuestas entre sí en cada naturaleza individual, pero –y aquí viene un aspecto que la mayoría de los comentaristas pasa por alto, y yo considero fundamental- abiertas a lo imprevisto, no sometiéndose por completo a los esquemas con los que los seres humanos pretenden encorsetar a la realidad racionalizándola antropomórficamente. De aquí el célebre fragmento de Alcmeón: “Acerca de las cosas invisibles, acerca de las cosas mortales, los dioses tienen conocimiento claro; pero para los hombres sólo existe la posibilidad de juzgar a partir de los signos” (frag. 427).

La existencia del azar garantiza nuestro conocimiento analógico de la realidad (mediante signos), de modo que no podemos nunca sojuzgarla sometiéndola unívocamente a nuestros propios intereses. Curiosamente, Aristóteles –el padre de la analogía del ser- afirma también que Alcmeón de Crótona enunció las oposiciones de las fuerzas “al azar” (Met. I, 5.986 a-b), tal vez para no encasillar la naturaleza en una relación fija determinada, como hicieron, por ejemplo, algunos pitagóricos y los médicos hipocráticos con su teoría humoral.

El concepto de dýnamis varía en los escritos del CH; definida a veces como conjunto de cualidades operativas, o como principio material activo (energético), la tradición –posteriormente recogida por Galeno- reduce las dýnameis al riguroso esquematismo de dos contraposiciones húmedo-seco, caliente-frío, excluyentes de la idea de azar. El espíritu abierto de Alcmeón al azar universal queda, pues, malinterpretado y reducido al control de dicho esquematismo material clasificador, según una determinada manera de concebir la realidad, proveniente de una gnoseología reduccionista, en la que la percepción se reduce a la sensación; pues como bien indica Teofrasto: “para Alcmeón entender y sentir son distintos y no lo mismo, como sostiene Empédocles”. (De las Sensaciones, 25)

Así pues, la auténtica línea naturalista alcmeonense, que distinguía afirmando la existencia –como un equilibrio de contrarios más- de lo espiritual y de lo material, conjuntamente considerados en el terreno cósmico, antropológico, ético y político (tal como, por otra parte, lo afirmaron también los primeros filósofos jonios e itálicos), no fue recogida por la medicina hipocrática. Ésta, más bien siguiendo la línea de Empédocles y Demócrito, se inclinó hacia una concepción materialista del conocimiento humano, del hombre en sí considerado, y del universo. De este modo los escritos hipocráticos manifiestan la tendencia hacia un empirismo racionalizado de cuño democritiano, el cual veremos más claramente dibujado al tratar sobre el método de investigación hipocrático.

2. En segundo lugar, la idea de azar condujo a Alcmeón, teólogo y filósofo naturalista, a una religiosidad cósmica, fisiológica, encarnacionista, consistente en un naturalismo religioso, en el que lo divino (tò theion) es la phýsis universal. En la línea de Tales de Mileto, Alcmeón hubiese también afirmado que “todo está lleno de dioses”. Lo que hay de natural en los hombres es divino. Dios se expresa a través de la phýsis actuando según necesidad (katà moiran), a través de las leyes del cosmos, y según azar (katà tykhen). Ambas manifestaciones son dos formas de la divina necesidad (anánké theie) o necesidad de la naturaleza.

Sin embargo, posteriormente a Alcmeón, ambas formas se conceptualizaron racionalizándose secularmente, transformándose así la necesidad natural en “necesidad lógica”, que la medicina siguió fielmente a través de esquema racional, según el cual a una intervención terapéutica determinada del médico (fármacos, operaciones, recetas), se sigue “por necesidad lógica” que el enfermo reaccione y se cure. Una vez más el proceso de racionalización de la medicina hipocrática vuelve a centralizar en el ser humano y en sus esfuerzos dominativos toda la realidad, viéndola en función de él mismo.

Ya el tema del azar, en cuanto a espontaneidad causal de la phýsis, fue negado por Demócrito en sus investigaciones: “Los hombres –dice en el fragmento 952- se han forjado la imagen del azar para justificar su propia irreflexión. Raro es, por cierto, que el azar se oponga a la sabiduría; al contrario, la mayor parte de las veces en la vida, la penetración de un hombre inteligente puede dirigir todas las cosas.”

Pero, en el fondo, negar el azar es negar aquella característica de la realidad capaz de lograr que no sea manipulada a nuestro antojo, considerándola antropomórficamente. El azar actúa como idea-crítica que cuestiona, en todo terreno, nuestros resultados obtenidos como definitivos, y nos obliga a pensar que la realidad nos supera infinitamente. Negar, pues, el azar es el resultado de una racionalización que, como consecuencia negativa provoca que nos culpabilicemos tanto de lo evitable como de lo inevitable, que, por supuesto, habría dejado ya de existir. A esta conclusión llega Demócrito cuando exclama: “Los hombres piden salud a los dioses con sus plegarias, sin darse cuenta de que el poder sobre ella lo tienen en sí mismos: pero como por intemperancia actúan contra ella, se vuelven traidores de su propia salud a causa de sus pasiones.” (fg. 1071)

La influencia sofística

En cuanto a la influencia sofística en los escritos hipocráticos del siglo IV a.C., resulta definitiva. Uno de los temas capitales que caracterizó la filosofía sofista fue la discusión entre phýsis (naturaleza, ley natural) y nómos (usos y costumbres, ley convencional), así como la consiguiente subordinación de aquella a ésta. La Sofística entabló, pues, una lucha abierta contra la filosofía jónica, de modo que el convencionalismo, el saber útil y pragmático, válido para la vida corriente y para solucionar los problemas diarios, vino a sustituir la aspiración a un saber universalmente válido. El criterio de utilidad suplantó al criterio de verdad, que los sofistas consideraban relativa, subjetiva, manipulable, y frente a la cual permanecieron escépticos. “Cada uno es la medida de su propia verdad”, afirmaba Protágoras de Abdera, discípulo de Demócrito.

Así pues, uno de los grandes maestros inspiradores de la sofística fue, sin duda, Demócrito de Abdera, quien aseguraba que “la naturaleza y la enseñanza son cosas análogas; la enseñanza transforma a los hombres, pero esa transformación crea naturaleza”. Del mismo modo e intención, en los escritos hipocráticos Sobre la dieta y Sobre la enfermedad sagrada, se constata esa misma oposición entre phýsis y nómos, para concluir con Demócrito que los nomoi tienen una virtud creadora de phýsis.

La influencia de la Sofística en el CH, concretamente en los escritos de Epidemias V y VII, se traduce también en concebir la phýsis de la enfermedad dentro de un cuadro sintomático condicionado por los nomoi o convenciones que rigen la vida social de los seres humanos, adquiriendo así de este modo la phýsis una marcada condición social. El paso de una filosofía fisiológica a una filosofía social o sofística, es lo que marca la consolidación de la medicina hipocrática como ciencia práctica. Fue, en realidad, el paso de Alcmeón a Hipócrates.

Por influencia sofística, el enfermo será considerado como “un caso clínico”, en el que se realiza una forma típica de enfermar en una determinada sociedad (patología general y especial). Este afán tipificador y racionalizador estuvo presente tanto en la Escuela de Cnido como en la de Cos. El pronóstico de una enfermedad puede transformarse en una acción social para demostrar también el tipo de saber teórico-práctico de un médico determinado, y alcanzar así, si es válidamente útil y eficaz, prestigio, fama, dinero y reconocimiento social; o, por otra parte, para ser prudente en aquellas intervenciones cuyas escasas posibilidades de éxito pueden llevar a la pérdida de su prestigio social. La competitividad entre los médicos hipocráticos se convierte pues, a partir de entonces, en un elemento social importante.

El factor social

Por otra parte, la influencia del factor social es tan poderosa que llega incluso a condicionar el tratamiento de una enfermedad y la actitud del médico ante ella, según sea la condición social del enfermo. Así lo atestigua Platón en La República, cuando pone el ejemplo del carpintero enfermo: “Pues mira –dije yo-, si se encuentra enfermo un carpintero, juzga conveniente que el médico le dé a beber un vomitivo que le ayude a echar fuera la enfermedad, o que le obligue a evacuarla por abajo, e incluso que le aplique un cauterio o una incisión. Pero supónte que se le ordena un largo régimen y se le aconseja cubrirse la cabeza con un gorro de lana o cosas semejantes. Contestará en seguida que no dispone de tiempo para estar enfermo y que ni siquiera le interesa vivir de esa manera, a vueltas con la enfermedad y sin poder preocuparse del trabajo que le corresponde. Y nada más decirlo, despedirá al médico, o bien recobrará la salud, entregado ya a su normal régimen de vida y de trabajo, o, caso de que su cuerpo no resista la enfermedad, morirá sin pena ni gloria, libre ya de toda preocupación.” (406 d-e)

Del afán de supervivencia profesional, de la preocupación excesiva por los convencionalismos sociales sobre “el buen médico”, antes mentados, y del espíritu sectario del pitagorismo, surge el corporativismo entre los médicos, que se manifiesta en el Juramento hipocrático, el cual, al ser cumplido u observado tajantemente, hará que el médico sea “siempre venerado por todos los hombres”. Y en Sobre la decencia, se afirma ya abiertamente que “el médico que a su vez es filósofo es igual a los dioses” (es decir, como Apolo, Asclepio, Higea o Panacea), ya que ayuda a la perfección de la divina naturaleza. De este modo, la aureola ya está puesta, y la dignidad profesional alcanza –casi a un nivel taumatúrgico- una altísima cuota de reconocimiento social. Sólo los espíritus éticamente fuertes serán, de ahora en adelante, capaces de realizar su trabajo médico por fisiofilia (naturalismo) y filantropía, siguiendo en su interior el antiguo espíritu de proceder alcmeonense.

Sobre el diagnóstico

La influencia de Demócrito sobre la medicina de Hipócrates, que hemos ido dibujando, adquiere un peso decisivo al considerar los pasos fundamentales del método hipocrático para realizar el diagnóstico de la phýsis humana enferma. Ya dijimos, al hablar de la Escuela de Abdera, que el mecanismo atomista y la forma de causalidad que comportaba, influenciaron posteriormente sobre la manera de considerar el conocimiento humano en su enfrentamiento con la realidad circundante. Veamos, pues, los efectos que esta concepción epistemológica tiene sobre el diagnóstico, pronóstico o conocimiento de la naturaleza del enfermo.

La palabra diagnóstico significa “el arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad, mediante la observación de sus síntomas o signos”. Es, pues, un conocer reconociendo; pero ¿cómo se realiza dicho reconocimiento? El diagnóstico hipocrático contaba con tres procedimientos claramente definidos: la aísthesis (explicación sensorial o sensación del cuerpo), el lógos (diálogo con el enfermo) y el logismós (razonamiento inducido de la experiencia sensorial).

1. La aísthesis o examen del organismo enfermo a través de los sentidos, sobretodo el tacto, es el métron o medida para el saber médico, según se afirma en el escrito Sobre la medicina antigua en del CH. El lugar eminente que ocupa el tacto sobre todos los otros sentidos, fue afirmado ya por Demócrito, de quien dijo Aristóteles que “Demócrito y la mayoría de los fisiólogos que hablan de la percepción incurren en un gran absurdo, pues reducen al tacto toda la percepción” (De Sensu 4,442 a 29) En la línea táctil, el médico fue denominado “quirotécnico”, es decir, experto en el uso de sus manos. El médico hipocrático debía aplicar sus sentidos no sólo a la phýsis del enfermo, sino también a la cósmica que le rodeaba: clima, estación, geografía, astros, viendo en ella un significado etiológico, en sentido democritiano.

2. El lógos (palabra razonada) consistía en un diálogo del médico con el enfermo, que tenía como fundamento la experiencia que sobre la fisiología del paciente había adquirido el médico, mediante la aísthesis sómatos (sensación del cuerpo). Este diálogo fue ya practicado por la Escuela de Cnido. Consistía en escuchar al paciente sobre cómo se encontraba para, a continuación, responderle enseñándole sobre su propia enfermedad y los cuidados que debía seguir para curarse. Conocer los propios males es el primer paso para poder superarlos. Sin embargo, la narración de lo que el paciente experimentaba en sí mismo, no podía ponerse en el mismo plano de consideración que la exploración realizada por el médico, la cual le daba el conocimiento directo de la phýsis del enfermo. En el escrito hipocrático Sobre la dieta en las enfermedades agudas, el autor afirma que el médico debe conocer más lo que el enfermo no puede explicar que lo que explica, y ello se consigue mediante la experiencia sensorial. La concepción sensualista democritiana se imponía, pues, por encima de toda otra conjetura o dóxa (opinión) que discrepase con la episteme (conocimiento experimentado).

Además, este segundo aspecto del diálogo con el enfermo, tenía otra limitación procedente de aquel condicionamiento social –al que ya aludimos- y al que la medicina estaba sometida: la división existente entre “médicos para esclavos” y “médicos para libres”. Platón nos narra en Las Leyes, que hay dos categorías de médicos: los propiamente tales, y los ayudantes, que también son médicos. Éstos últimos se dividen en libres y esclavos, dedicándose los primeros a curar a hombres libres y los segundos a los esclavos. También difiere considerablemente su grado de formación y de conocimientos, pues los médicos-esclavos “se forman”, dice Platón, “según las instrucciones de su dueño, viéndole hacer a él y de una manera empírica, no aprendiendo la ciencia de la naturaleza que los hombres libres adquieren por sí mismos y enseñan luego a sus discípulos” (720 c)

Esta diferente formación se traducirá en un trato muy distinto al enfermo. Ninguno de los médicos-esclavos “da ni acepta”, continúa Platón, “explicación alguna sobre los casos individuales de los distintos siervos, sino que prescribe lo que el empirismo le sugiere, como si estuviera perfectamente informado, adoptando la pose de un tirano, y luego de esto accede con gran ligereza a atender a otro esclavo enfermo; de esta manera descarga a su dueño de la tarea de cuidar a los enfermos. El médico-libre, en cambio, cuida y examina, como cosa ordinaria, las enfermedades de la gente libre; estudia la enfermedad desde sus comienzos y según sus fundamentos naturales, cambia impresiones con el mismo enfermo y con los amigos y allegados de este y, al mismo tiempo que él personalmente aprende junto a los enfermos, va instruyendo al mismo paciente, en la medida en que ello es posible, sin prescribirle nada hasta que haya conseguido convencerle de ello; y entonces, ayudado por la persuasión, tranquiliza y prepara continuamente a su enfermo, hasta lograr llevarlo poco a poco a la salud” (720 c)

3. El logismós (experiencia razonada) es la comprensión de lo que la sensación del médico ha percibido, basado en la memoria de lo experimentado y de lo aprendido en la escuela médica. Ello llevaba a la elaboración de un diagnóstico razonado, según la ordenación que se hiciese de la katástasis (apariencia clínica) observada, basado todo ello sobre aquel principio, en el fondo racional, de Empédocles: “lo semejante con lo semejante”, y a la inversa, “lo desemejante con lo desemejante”.

Dicho diagnóstico integraba una explicación de la enfermedad como desorden cósmico, aunque el enfoque de dicha explicación dependía de la mentalidad de la escuela a la que el médico perteneciese, así como a las influencias ideológicas que éste tuviera en su fuero interno.

El método hipocrático

Pero no nos detengamos en los procedimientos que la medicina de Hipócrates seguía para realizar un diagnóstico clínico, sino que veamos además, en términos generales, cuáles eran los pasos principales del método hipocrático para el conocimiento de la phýsis humana enferma, según el escrito de Epidemas I.

1. En primer lugar, la sképtomai, que consistía en reconocer sensorialmente la phýsis del enfermo, guiado por el axioma de buscar “lo semejante y lo desemejante” al estado de salud.

2. En segundo lugar, viene el paso de la manthanein o el de llegar a conocer mediante la experiencia el significado de los datos observados, que pueden ser semeion (signo indicativo de un estado corporal concreto), o tekmerion (signo probatorio de la situación real del estado físico del paciente).

3. En tercer lugar, la diagignoskein, que consistía en alcanzar el conocimiento de lo observado a través de sus signos, mediante un método analógico-imaginativo, en el que se comparaba lo observado (esta vez sólo conocido a través de sus signos), con otros procesos más sencillos tomados de la vida ordinaria y se aplicaba a la realidad observada, teniendo en esta operación un gran papel la imaginación e inventiva personal. Aquellos procesos más sencillos que, en el fondo, eran análogos, es decir, vehiculares para explicar una realidad distinta, eran a menudo tomados como la realidad observada, viniendo a suplantarla. Aquí intervenían también los a priori ideológicos que cada médico tuviese en su concepción del universo, del hombre, del proceso del conocimiento humano y de la sociedad. En este punto es en el que situamos especialmente el aspecto racionalizador de la medicina de Hipócrates, que fue utilizado en la Escuela de Cnido y en la de Cos, entendiendo por “racionalización” cuando la idea viene a imponerse dogmáticamente sobre la realidad sustituyéndola.

4. En cuarto lugar, se añadía como apéndice a la elaboración imaginativa un experimento que corroborase la fantástica hipótesis para que así adquiriese la categoría científica de tesis. Dicho experimento estaba ya predestinado, bien por sí mismo bien por los interesados observadores, para explicar mecánicamente el funcionamiento del organismo humano y sus enfermedades.

De este modo, el “método médico hipocrático” que comenzaba en su primer paso queriendo ser estrictamente empirista y sensorialista, precisamente por su exclusión, al principio, de la razón, y su identificación constante del entender con el sentir, provocaba el que la razón, acosada por el radicalismo de los sentidos, se manifestase en los últimos pasos del método con una radicalidad impositiva sobre los sentidos mismos. Podríamos aquí invertir aquel texto de Demócrito que citamos y que esta vez fuera la razón la que se quejase diciendo: ¡Oh, míseros sentidos, que tomáis de mí vuestras certezas! ¿Tratáis de destruirme? Mi caída, sin duda, será vuestra propia destrucción.”

A favor de un “Juramento alcmeonense”

Y es que cuando la razón se reduce a los sentidos, acaba por racionalizar a éstos; del mismo modo que cuando los sentidos se reducen a la razón, acaban por sensorializar a ésta. Hay, pues, un “dogmatismo de la razón” y un “dogmatismo de la experiencia”, y cuando los sentidos (como por ejemplo el tacto) se ponen como criterio de certeza, se dogmatiza la experiencia.

La medicina hipocrática perdió así su equilibrio entre sentidos y razón, microcosmos y macrocosmos –al ser interpretado éste último según nuestro propio esquema o modelo mecánico-antropomórfico-, equilibrio que, por otra parte, siempre había caracterizado a los filósofos presocráticos griegos, también llamados fisiólogos (naturalistas), físicos jonios e itálicos, entre los que se encontraba Alcmeón de Crótona. De aquí mi reclamo por el retorno a un “Juramento alcmeonense” que venga a sustituir al “Juramento hipocrático”.

Porque lo triste del caso es que, debido a esa dirección atomista-mecanicista-materialista de la Escuela de Abdera, así como a la influencia de la Sofística, que fue tomando la medicina de Hipócrates, la filosofía se fue separando progresivamente de la medicina, por su exceso de empirismo y de simplificación, dejando también de ser, la filosofía misma, fisiologista, naturalista como en sus primeros tiempos, para convertirse, por su desprecio hacia los sentidos, en ontologista y, también a su manera, racionalista. No obstante, una tercera vía, recogiendo el legado de los primeros pensadores y de Alcmeón de Crótona, mantuvo a través de la historia, la tenue llama de una “filosofía naturalista” que hay que descubrir, para que la filosofía vuelva a revitalizar a la medicina, y la medicina a la filosofía.

Dr. José Luis Martín García-Alós Catedrático de Teología